Травматология и ортопедия

Кабинет руководителя является отражением состояния бизнеса. Только в случае, когда данное помещение обладает актуальным стилем, отличительной строгостью, и при этом богато, посетитель будет уверен в стабильности и успешности компании.

В основе на общее впечатление о кабинете влияет совокупность размещенных в нем предметов интерьера. Трудно себе представить кабинет руководителя, в убранстве которого имеются пластиковые стулья или столы из ДСП. Наоборот, кабинет должен быть таким, в котором предметам интерьера присущи внешняя красота, удобство, изысканный стиль и благородство. Само собой, такое благоустройство кабинета предметами интерьера означает существенное бюджетное вложение.

Рабочее время любого руководителя состоит из постоянного напряжения и стрессов, деловых встреч и договоров, общения с партнерами. Поэтому, несомненно, является важным, чтобы с помощью размещенных предметов интерьера создавалась благоприятная аура и при этом были лучшие эксплуатационные характеристики.

К каждому клиенту имеется индивидуальный подход. Элитная мебель для кабинета, а в частности ортопедический стул, приобретенный в компании «Мир Рехаб», можно идеально вписать и органично дополнить ей любым интерьером, придав ему более богатый и изысканный вид.

Делается акцент на качество и красоту, при этом в создании шкафов и полок используются долговечная итальянская и немецкая фурнитура, качество которых не нуждаются в представлении. Компания предлагает широкий ассортимент: породы древесины, обивки, элементы декора. Благодаря многолетнему опыту работы и профессионализму компания в силах воплотить в жизнь любую мечту или пожелания клиентов.

 Открытые повреждения мочеиспускательного канала— раны — могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, укушенными. Огнестрельные ранения локализуются наиболее часто в промежностном отделе губчатой части мочеиспускательного канала, в перепончатой и простатической. Ранения мочеиспускательного канала нередко комбинируются с повреждениями прямой кишки и костей таза.

При ранении мочеиспускательного канала из его наружного отверстии выделяется кровь, а из раневого отверстия при мочеиспускании — моча с кровью. Характерна обширная гематома Ва промежности пли в мошонке. Диагностика ранения мочеиспускательного канала не представляет трудности. Лечение ранений задних отделов мочеиспускательного канала заключается в отведении мочи путем эпицистостомии и дренировании гематомы. При ранении мошоночного отдела мочеиспускательного канала необходимо вскрыть гематому, удалить кровяные сгустки и дренировать рану.

При резаной ране мочеиспускательного канала можно наложить первичный шов с одновременным отведением мочи. Повреждения мочеиспускательного канала со стороны просвета его возможны гл. обр. при инструментальных диагностических или лечебных манипуляциях: цистоскопии, бужировании у больных с аденомой предстательной железы или сужением мочеиспускательного канала (следствием инструментальной травмы является также образование ложного хода). Признаки повреждения: острая боль, затрудненность или невозможность вращения инструмента по его продольной оси, кровотечение из мочеиспускательного канала и нарушение мочеиспускания.

В легких случаях, когда мочеиспускание быстро восстанавливается, можно ограничиться консервативными мероприятиями: антибиотики, холод на промежность, покой. При задержке мочи или признаках мочевой инфильтрации показано наложение надлобкового свища.
У женщин повреждением мочеиспускательного канала происходит при инструментальных манипуляциях с целью прерывания беременности, а также во время родового акта, когда головка плода длительно стоит в тазу, вызывая размозжение тканей. Лечение: катетеризация мочеиспускательного канала, при обширных повреждениях или мочевой инфильтрации — отведение мочи.

 При выявлении дивертикула необходимо проследить за временем его опорожнения, что имеет важное значение для прогноза и лечебной тактики.

Инородные тела желудка. Рентгеноло­гически наиболее легко распознаются рентгеноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки и др.). Воп­рос о наличии или отсутствии такого рода инородных тел в брюшной полости обычно может быть решен при рентгеноскопии. Для уточнения положения инородных тел, их количества, смещаемости, а также для определения неконтрастных инородных тол (различные ягоды, фито-, себо-, шел­лак-, трихобезоары, аскариды и др.) при­ходится прибегать к исследованию желудка при помощи контрастной массы.

Для инородных тел характерны следую­щие рентгенологические симптомы: а) де­фекты наполнения, количество и форма которых зависят от характера инородных тел (рис. 27); б) отсутствие связи (ножки) с какой-либо стенкой желудка при значительной смещаемо­сти патологического образо­вания во время пальпации (иногда от привратника до кардии); в) правильная овальная или округлая фор­ма и четкие контуры дефекта наполнения.

Воспалительные заболевания желудка — флегмона, сифилис, туберкулез, гастрит — характеризуются следующими рентгенологическими симптомами: а) утолще­нием, истончением или сглаженностью, извитостью или выпрямленностью скла­док слизистой оболочки в зависимости от фазы развития процесса; б) наличием раз­личной величины и формы дефектов на­полнения; в) более или менее выраженной деформацией — укорочением, выпрямлени­ем стенок желудка; г) уменьшением размеров желудка — микрогастрией; д) уменьшением эластичности стенок желудка в области пораже­ния и связанным с этим ослаблением их перистальтики при обычном исследовании; е) наличием плоских, поверхностных изъ­язвлений.

 Глубину залегания инородного тела определяют специальными, в каждом конкретном случае наиболее целесообразными рентгенологическими методами. Благодаря простоте применения большое распространение получили следующие методы: касательной плоскости, четырех точек, параллельного сдвига экрана и трубки, двойных снимков. Может быть использована также обычная и поперечная томография.

Установление топографоанатомических взаимоотношений с окружающими тканями имеет практически большее значение, чем уточнение глубины залегания инородного тела.

Это достигается рентгенологическим изучением при помощи многопроекционного, полипозиционного просвечивания и снимков инородного тела, а также окружающих тканей при перемещении больного, функционировании отдельных органов (диафрагма, легкие, сердце и др.) или систем (костно-суставной аппарат, отдельные мышцы и др.), пальпации, дыхании, натуживании и т. д. Должны также приниматься во внимание появляющиеся при этом новые клинические феномены (болезненность, ограничение подвижности и др.).

Уточненная рентгенологическая диагностика облегчается знанием механизма в недрения инородного тела, характера инородного тела (хотя бы предположительно), а также положения пострадавшего в момент травмы и состояния в .момент настоящего исследования. Эти сведения делают поиск инородного тела целеустремленным.

 Инородные тела глотки весьма разнообразны по своему характеру, величине, форме, расположению и пути проникновения. Большая часть их попадает из полости рта с пищей (кости и др.) или случайно (зубные протезы, части игрушек и т. д.). Тонкие инородные тела могут располагаться в углублениях слизистой оболочки, крупные (картофелины и др.) — занимать почти всю полость глотки. Мелкие рыбьи косточки чаще всего застревают в ротоглотке — небных миндалинах и области корня языка.

В гортаноглотке — грушевидных ямках и позади перстневидного хряща — задерживаются более крупные плоские или продолговатые инородные тела . Очень редко инородные тела локализуются в носоглотке, куда они попадают из полости носа или из нижних дыхательных путей и пищевода (откашливаемые предметы, аскариды и пр.).

Инородные тела, находясь вглотке, могут вызывать как незначительные раздражения, так и различной степени затруднения глотания или дыхания, боли (при глотании и самостоятельные). При более глубоком повреждении слизистой оболочки и присоединении инфекции часто развиваются отеки, нередко —флегмоны, иногда кариес позвонков и прочее. Легко распознать инородные тела, если они видны при обычной фарингоскопии или осмотре гортанным зеркалом, и трудно, если они закрыты отечной слизистой оболочкой и располагаются в глубине гортано-глотки.

В последнем случае инородные тела могут быть обнаружены только путем прямой гипофарингоскопии. Нередко приходится прибегать и к рентгенологическим способам исследования. Инородные тела, расположенные в носоглотке, распознают путем задней риноскопии. Удаление инородные тела из разных отделов глотки производят различныи способами (при помощи прямой ларингоскопии, изогнутым корнцангом и т. д.).

 Среди инородных тел, извлеченных из мочевого пузыря, встречаются головные шпильки, карандаши, градусники, куски стекла, свечи, проволока, марлевые тампоны, английские булавки, наконечники, резиновые и эластические катетеры, гельминты (аскариды), пули, осколки снарядов и др. Инородные тела попадают в мочевой пузырь либо по мочеиспускательному каналу или мочеточнику, либо сквозь стенку мочевого пузыря. Часто по мочеиспускательному каналу инородные тела вводят в мочевой пузырь при мастурбации. Иногда женщины с целью прерывания беременности ошибочно вводят в мочеиспускательный канал различные инородные тела, которые затем проникают в полость мочевого пузыря.

Кроме пуль и осколков, при огнестрельных ранениях в мочевой пузырь могут попадать обрывки одежды и отломки тазовых костей. Описаны случаи миграции пуль и осколков в полость мочевого пузыря из окружающих тканей без образования абсцесса вокруг них и случаи перемещения инородных тел (иглы, пули, осколки) в мочевой пузырь из отдаленных частей тела.

Наличие инородных тел в мочевом пузыре приводит к патологическим изменениям в нем, зависящим от степени загрязнения, величины, формы и состава инородных тел. Развивается язвенный цистит. Длинное и остроконечное инородное тело может повредить слизистую оболочку пузыря, а иногда перфорировать его стенку, в результате чего иногда развивается перитонит или мочевая инфильтрация околопузырных тканей и абсцесс. Известно образование пузырно-кишечных и пузырно-влагалищных свищей. Но иногда инородные тела, попавшие в мочевой пузырь, в течение длительного времени могут не давать дизурии и постепенно инкрустируются (кроме стекла и восковых предметов).

 Инородные тела (большего атомного веса, чем окружающие ткани) определяют рентгеновыми лучами соответствующего качества (жесткости)(это может быть и рентген и МРТ, и КТ, и ультразвуковая диагностика); при этом удается выявить число, форму, размеры и расположение инородного тела, а также изучить реактивные изменения органов и тканей, их окружающих. Инородное тело из легких металлов, некоторых сортов стекла, дерева, пластмассы, мягких материалов (обрывки одежды, перевязочный материал) и т. п. обычно непосредственно не выявляются.

В этих случаях косвенные данные могут быть иногда получены при фистулографии. Более плотные, но очень мелкие, а иногда даже крупные инородные тела, располагающиеся в массивах плотных органов и тканях организма (печень, позвоночник, таз, бедро и др.), обнаруживаются только при использовании более жесткого излучения и отсеивающей решетки. Инородные тела, локализующиеся в подвижных органах (диафрагма, сердце), отчетливо определяются только при очень короткой экспозиции снимка.

Рентгеноскопию производят узким пучком лучей при наличии экрана с ярким свечением и при условии отличной адаптации глаза врача. Полезно иметь на экране отметку проекции центрального пучка лучей. Рентгенографию производят на пленках больших размеров, позволяющих получить отображение не только области предполагаемой локализации инородного тела, но и прилегающих мягких тканей и костных ориентиров. При этом обязательна отметка стороны, поверхности и т. д. Следует обратить особое внимание на качество фотообработки пленок и на отсутствие изъянов в усиливающих экранах и кассетах.

 При ряде неблагоприятных обстоятельств (очень быстрая еда, неожиданный глотательный рефлекс, спазмы или рубцовые сужения пищевода и пр.) в пищеводе застревают различного вида инородные тела — крупные (кости, зубные протезы, открытые английские булавки и т. д.) или более мелкие (монеты, фруктовые косточки и др.). Душевно больные иногда преднамеренно заглатывают большие гвозди, вилки и другие предметы. В случае нормальной проходимости пищевода инородные тела чаще всего останавливаются в верхнем его сужении. Но нередко они располагаются в более низких отделах. Последствия нахождения инородного тела в пищеводе различны в зависимости от их положения, величины и формы, характера присоединяющейся инфекции. 

Более точное распознавание достигается путем эзофагоскопии, при помощи которой главным образом и удаляют инородные тела . Как правило, пытаются (если нужно, после анемизации слизистой оболочки раствором адреналина) извлечь инородные тела кверху. Но если инородные тела после мобилизации или самостоятельно легко ускользает вниз, а извлечь его невозможно, целесообразно дать ему опуститься в желудок, проверив это эзофагоскопически. В дальнейшем в таких случаях требуется рентгенологический контроль за прохождением инородные тела (контрастного) и за выходом его через естественные пути.

Эзофагоскопия и инструментальное удаление инородного тела из пищевода могут иногда привести к тяжелому повреждению стенки пищевода с развитием осложнений. При наличии признаков развития гнойного периэзофагита, а также если инородное тело остается неудаленным, не следует медлить с применением наружного хирургического вмешательства. Зондирование (бужирование) при инородного тела пищевода с диагностической или лечебной целью, как и слепое удаление инородные тела, недопустимо. После удаления «осложненных» инородных тел питание через рот в ближайшие дни противопоказано. Как правило, больные с подозрением на инородные тела гортани, трахеи, бронхов и пищевода подлежат стационированию.

 Металлические инородные тела разной величины и формы (вплоть до металлической пыли), попадающие в ткани при ранениях, вызывают нагноение с образованием свищей, но они могут и «вживать», окружаясь фиброзной капсулой. При этом капсула окрашивается в ржаво-бурый цвет, если инородное тело содержит железо, и в зеленовато-бурый цвет, если в нем имеется медь (В. Г. Ваништейн).

В области замурованного инородного тела часто сохраняется «дремлющая инфекция», которая может дать позднюю вспышку под влиянием операции, ушиба или в связи с ослаблением реактивных свойств организма (например, вспышку анаэробной инфекции).

С ранящим снарядом очень часто в рану заносятся вторичные инородные тела: частицы почвы, растений, дерева, одежды и т. п., а также кожа и волосы раненого, которые располагаются как в полости раны, так и в окружающих тканях (А. В. Смольянников). Судьба таких инородных тел различна. Одни из них удаляются в процессе гнойного очищения раны, другие «вживают», окружаясь гранулемами и капсулой, третьи длительное время поддерживают нагноение (И. В. Давыдовский, В. Г. Вайнштейн), Радиоактивные инородного тела при достаточной силе ионизирующего излучения вызывают лучевую болезнь, а местно — некроз и дистрофию тканей и выход экссудата, не содержащего лейкоцитов; при этом легко присоединяется вторичная инфекция.

Инородного тела, попадающие в естественные полости тела, могут располагаться там свободно и быть подвижными (свободные тела, corpora libera) либо внедряться в стенки полостей.

Читайте также — Бурение скважин в Гомеле.

В пищеварительном канале остроконечные инородные тела повреждают слизистую оболочку и подлежащие ткани, вызывают изъязвления, кровоизлияния, вторичную инфекцию с развитием заглоточных абсцессов, флегмон шеи и средостения, перитонита, сепсиса.

Множественные мелкие инородные тела, накапливаясь перед местами физиологических сужений желудочно-кишечного тракта и перемешиваясь здесь со слизью, остатками пищи и каловыми массами, могут вызывать обтурацию.

В брюшной полости встречаются инородные тела, представляющие собой частицы желудочно-кишечного содержимого (кусочки пищи, различные зерна и семена, косточки), которые иногда остаются в животе после операций по поводу перфорации язвы желудка, травматического разрыва желудка и кишок, после ранений живота, сопровождающихся выпадением кишечных петель.

 Наличие свища обычно упрощает удаление инородного тела, если фистулография или зондирование покажет, что он действительно ведет к инородному телу. Однако при глубоком и извилистом свищевом канале доступ по ходу последнего ненадежен, травматичен, а иногда и неосуществим, поэтому необходимо точно рентгенологически определить локализацию всех глубоко залегающих, поддерживающих свищ инородным телом; удаляют их с применением специальных доступов.

Удалять инородное тело следует по возможности вместе с капсулой, а костную полость, содержавшую инородное тело,— выскоблить. Операционную рану безопаснее оставить открытой в расчете на применение отсроченного первичного шва.

Во всех случаях удаления инородного тела, даже давно вживших в ткани, обязательно введение1500 АЕ противостолбнячной сыворотки за несколько минут до операции или сразу после нее.

Нарушение этого правила не раз имело роковые последствия. Профилактику дремлющей гнойной и анаэробной инфекции осуществляют введением пенициллина (100 ООО ЕД в 20 мл растворановокаина) вокруг ложа удаленного инородного тела и внутримышечно (300 000 ЕД 3 раза всутки втечение 3 дней).

Следует помнить, что на область залегания металлических инородных тел нельзя применять нидиатермию, ни УВЧ.