Травматология и ортопедия

 Операция по поводу инородного тела в свежих случаях предпринимается чаще всего для удаления игл, сломавшихся при пункции, инъекции или вколотых случайно и т. д. Абсолютное показание — такое положение инородного тела, при котором оно травмирует жизненно функционально важный орган (например, когда конец иглы, лежащей в мягких тканях, вонзился в легкое или печень, проник в крупный сосуд, в межпозвонковое отверстие, в полость сустава и т.п.); относительное показание — возможность прощупать инородное тело через кожу.

Позднее удаление инородного тела показано:

1) когда вжившее инородное тело давит на нерв, крупныйсосуд, нарушает функцию важного органа, подвижность сустава и т.д.; инородное тело, свободно лежащее в полости большого сустава и не вызывающее расстройств, обычно не подлежит удалению;

2) когда инородное тело поддерживает инфекционный процесс (язву, свищ, абсцесс вокруг инородного тело). Удаленно инородное тело из кости показано, если на рентгеновском снимке определяются зона остеолиза, полость вокруг инородного тела. Такая картина особенно тревожна при локализации инородное тело в эпифизе, вблизи суставного хряща (опасность перехода инфекции в полость сустава). Удалять такое инородное тело нужно внесуставным доступом, пробив в кости тоннель, иногда довольно длинный.

При невозможности внесуставного подхода эпифиз трепанируют трансартикулярно, вне пределов суставной поверхности, «под защитой» антибиотиков (общее и внутрисуставное введение их). Осуществимость внесуставного доступа служит относительным показанием к удалению эпифизарных инородных тел даже при отсутствии остеолиза вокруг них.

 При обнаружении инородного тела в области глазницы необходимо выяснить, находится ли оно в глазу или вне его (если в глазу, надо уточнить локализацию). Для решения вопроса, находится ли инородное тело в веке или в глазу, соответствующее веко (а иногда и оба) оттягивают во время снимка векоподъемником нз алюминия и производят повторный боковой снимок, который потом сравнивают с первым. При этом легко выяснить, какие инородные тела оттянуты векоподъемником, т.е. расположены в нем.

Инородные тела в нижнем веке проецируются на рентгено­грамме под выемкой векоподъемника, а в верхнем — над выемкой. Когда инородное тело в глазу находится в глазу, а не в веке, оно проецируется вне пластинки векоподъемннка.

Для того чтобы выявить, находится ли инородное тело (без уточнения локализации) в глазу или вне его, широко применяют метод исследования, предложенный Келером и С. С. Головиным. Принцип этого метода основан на физиологическом смещении глаза, при котором инородное тело, находящееся в глазу, принимает участие в движениях глазного яблока. Таким путем на одной и той же пленке получают две тени внутриглазного инородного тела.

При этом в первую половину экспозиции взгляд больного направлен кверху, во вторую половину — книзу. Если на рентгенограмме получаются две тени инородного тело, то оно находится в глазу, если одна тень, то вне глаза (однако те же данные могут быть получены, если инородное тело находится у места входа зрительного нерва или в одной из наружных мышц глаза у места прикрепления мышцы).

В практической работе часто приходится давать заключение о локализации инородного тела на основании анализа обычных обзорных рентгенограмм глазниц. Хотя глазное яблоко на рентгенограммах не дифференцируется, однако можно представить его место положение по проекции на определенные костные пункты глазницы.

На передних полуаксиальных снимках черепа верхний край глазных яблок располагается на уровне носо-лобного шва, сагиттальная ось глаза — несколько ниже уровня лобно-скулового шва, глазное яблоко — в орбите кнутри от скулового края больших крыльев основной кости. На боковых рентгенограммах верхний край глазного яблока локализуется, как и на переднем снимке, на уровне носо-лобного шва, задний край соответствует ориентировочно заднему краю лобно-основного отростка скуловой кости. Если соединить мысленно задний край глазного яблока и вершину глазницы, то можно получить проекцию зрительного нерва. Прикладывая шаблоны Балтина на вышеуказанные пункты глазницы к передним и боковым снимкам орбиты, определяют предположительную локализацию инородного тела.

 Проглоченные инородные тела или свободно проходят по всему пищеварительному тракту и выделяются при дефекации, или останавливаются где-либо на его протяжении, нарушая проходимость и угрожая перфорацией за счет пролежня стенки.

Остроконечные инородные тела могут, не застревая по ходу, проколоть пищевод, желудок, кишку. Вместе с тем даже очень острые иглы и булавки могут проходить по кишечнику, не причиняя вреда, т.к. перистальтические волны корригируют их положение в просвете кишки. Местом остановки инородного тела, прошедших пищевод, являются чаще всего желудок, наименее подвижные участки тонкой кишки (duodenum, ileum terminale) и прямая кишка.

Малая подвижность стенок последней и широкая ампула позволяют продолговатому инородному телу стать поперек просвета, над суженным выходным отделом кишки. Иногда весьма объемистые инородные тела попадают в прямую кишку через задний проход.

Задержавшееся в желудке не острое инородное тело может некоторое время не вызывать ни грубой деструкции стенок, ни расстройств эвакуации. Очень долго (годы) остается в желудке и постепенно увеличивается так называемый безоар — конгломерат мелких инородных тел, постоянно поступающих в желудок и склеивающихся слизью. Таковы «волосяная опухоль», или трихобезоар, часто встречающаяся у женщин (результат дурной привычки обкусывать и глотать кончики волос), и фитобезоар, состоящий из мелких косточек плода хурмы. Безоар вызывает заметные расстройства, только достигнув довольно значительного размера.

 Различают удаление инородного тела при хирургической обработке раны и операцию, предпринятую специально для удаления инородного тела.

При хирургической обработке слепой огнестрельной раны желательно удалить инородное тело, однако (за исключением ядовитых и радиоактивных инородных тел) упорные поиски его за пределами видимого раневого канала производить не следует, т. к. они увеличивают продолжительность и травматичность операции, грозят диссеминацией раневой микрофлоры. Крупные металлические осколки обычно обнаружить легко.

Оставленные в тканях пули и мелкие осколки сами по себе могут и не отягчить течения раны, но показывают, что обработка была не вполне радикальной, поскольку раневой канал неудалось проследить и раскрыть до самого дна.

Прибегать к помощи различных металлоискателей, а также к рентгеноскопии на операционном столе при обработке раны не следует, т. к. удалять инородное тело нужно путем рассечения раневого хода, а не доступом «напрямую», через неповрежденные ткани.

Лучше оставить инородное тело, чем сделать добавочный ход в тканях, а раневой канал не раскрыть до конца. Рентгенологическое исследование до операции, устанавливающее наличие инородного тела и его примерную локализацию, конечно, облегчает полноценную обработку раны.

 Относительно показано удаление и тех инородныхтел, которые не вызывают расстройств, но заведомо легко доступны (хорошо пальпируются в мягких тканях). Однако нередки случаи, когда инородное тело после разреза ткани словно исчезает и обнаруживается с большим трудом.

Этому может способствовать инфильтрация тканей раствором новокаина при местном обезболивании, а особенно — поспешность, резкие, неосторожные манипуляции, приводящие к смещению кожи над инородным телом в момент разреза и самого инородного тела (особенно иглы) в мышце или клетчатке. Найти иглу в мягких тканях легче, если вести разрез поперек иглы, над ее серединой. Обнаружив иглу, ее осторожно захватывают за середину и продвигают в ткани острием вперед, пока тупой конец не выйдет в рану.

Залог успешного удаления непальпируемых инородных тел—их точная топическая диагностика, которая достигается тщательным изучением и сопоставлением рентгенологических и клинических данных. Возможны случаи, когда именно последние оказываются даже более важными.

Например, при залегании инородное тело по ходу нерва, окруженного большим массивом мягких тканей, неврологические признаки лучше характеризуют локализацию инородного тела, чем глубина его залегания, расстояние до ближайшего костного ориентира, и т. п. Хирург должен лично участвовать в исследованиях, которые проводит рентгенолог (пальпация под экраном, определение смещаемости инородное тело при активных движениях, пульсации, дыхании и т. п.).

 Чаще всего инородные тела из трахеи попадают в бронхи (преимущественно в правый) и, особенно при наличии острых краев, там застревают. Раздражая или повреждая слизистую оболочку, инородные тела вызывают воспаление с явлениями бронхита, иногда — грануляции с отхаркиванием кровянистой мокроты. Часто инородные тела закупоривают полностью или частично главный бронх или какую-либо бронхиальную ветвь и вызывают нарушение дыхания в соответствующей части легкого (ателектаз, эмфизему).

В дальнейшем развиваются бронхопневмония, гнойные бронхоэктазы, абсцессы легкого и пр. Кашель наблюдается почти всегда. Для распознавания инородных тел бронхов применяют в первую очередь рентгенологические способы исследования. При помощи бронхоскопии можно почти всегда непосредственно увидеть инородные тела, а затем соответствующими щипцами извлечь его. В трудных случаях (вклинившиеся острые предметы и пр.) и у детей раннего возраста нередко применяют нижнюю бронхоскопию.

Иногда извлечение инородного тела из бронхов производят под контролем рентгеноскопии. Предметы из железа и стали изредка удаляют специальными электромагнитами. При неудачных попытках извлечь инородные тела эндобронхиально его удаляют торакально хирургическим путем. Больные с неудаленными инородными телами трахеи и бронхов нуждаются в постоянном наблюдении, т. к. Инородные тела могут ущемиться в голосовой щели и вызвать асфиксию.

 Инородные тела носовой полости выявляют обычно риноскопически или рентгенологически случайно в виде интенсивных теней обызвествления (ринолитов).

Инородные тела наружного уха выявляют отоскопически, а среднего и внутреннего уха— путем рентгенографии в трех типичных проекциях, позволяющих произвести точную топическую диагностику инородного тела., Инородные тела влагалища и матки инородные тела во влагалище (карандаши, шпильки, двойные булавки, кусочки дерева, пуговицы, металлические шарики), введенные с целью мастурбации, обнаруживают не только у взрослых женщин, но и у девочек (чаще дошкольного возраста).

Описаны случаи введения различных предметов (иногда значительных по объему) при изнасиловании женщин, у психически больных. Во влагалище может быть забыт и оставлен введенный с противозачаточной целью тампон. У женщин старческого возраста иногда обнаруживали введенное во влагалище и забытое маточное кольцо, которое, инкрустировавшись отлагающимися солями, как бы врастало в своды и приобретало плотность дерева.

Все инородные тела мочеиспускательного канала подлежат удалению. Небольшие, округлые или мягкие инородные тела отходят под давлением струи мочи. инородные тела заднего отдела мочеиспускательного канала рекомендуют вначале протолкнуть в мочевой пузырь и затем оттуда удалить. При ущемлении инородного тела в ладьеобразной ямке при узком наружном отверстии мочеиспускательного канала его извлекают путем меатотомии.

Из переднего отдела мочеиспускательного канала инородные тела извлекают специальными уретральными щипцами. Если этими способами не удается удалить инородное тело, то следует прибегнуть к наружной уретротомии.

Инородные тела полости носа встречаются у детей еще чаще, чем инородные тела уха. Обычно они попадают через передние носовые отверстия, но иногда через хоаны (при рвоте, откашливании и пр.).
При длительном пребывании инородных тел в носу могут образоваться ринолиты (носовые камни). Инородные тела располагаются в основном в нижних носовых ходах, в редких случаях — выше.
Носовое дыхание резко затрудняется, появляются односторонние гнойные выделения, обычно с запахом. Диагноз ставится на основании данных риноскопии и ощупывания тупым зондом. Иногда требуется рентгенография.
Округлые инородные тела извлекают из полости носа изогнутым тупым крючком, который заводят за инородные тела после обезболивания и анемизации слизистой оболочки 2—3% раствором кокаина или 1% раствором дикаина с адреналином.
Предварительно можно попытаться удалить инородные тела сильным сморканием, плотно закрыв ноздрю свободной половины носа. Твердые, продолговатые фиксированные инородные тела удаляют носовыми щипцами.

Инородные тела (corpora aliena) — чуждые организму тела, внедрившиеся в ткани (органы, полости) через естественные отверстия или через рану, а также паразиты. Инородным телом может быть иконкремент, образовавшийся в организме.
Через рану инородные тела внедряются при огнестрельных ранениях, колотых ранах (игла, стекло, отломившийся кончик ножа и др.), ранениях отлетевшим отломком инструмента, металлической стружки, абразивного материала и т.п. Проглатывание и аспирация инородного тела у взрослых происходят случайно, у детей — иногда при игре.
Преднамеренное вкалывание игл, проглатывание самых разнообразных предметов или введение их в прямую кишку, мочеиспускательный канал возможно при психических заболеваниях, истерии, алкогольном опьянении. Очень редко инородное тело вносятся при лечебных и диагностических мероприятиях (оставленный в брюшной полости тампон, оборванный мягкий катетер, сломанная пункционная игла и т.д.).
Внедрившись в ткани, инородное тело, если оно асептично и ипактивно, может вживать в них и оставаться навсегда, не причиняя расстройств. На этом основано широкое применение в хирургии инактивных, биологически нейтральных материалов (неокисляющихся металлов, пластмасс) для соединения тканей и аллопластики. Но и инактивные инородные тела, действуя механически, могут вызвать расстройства, обусловленные их локализацией (боли, ограничение подвижности и др.). Инородное тела химически активные и ядовитые (например, обломок «химического» карандаша), радио- и электроактивные (биметаллические), служат причиной поражения окружающих тканей, иногда очень тяжелого.
Инородные тела, загрязненные патогенной микрофлорой, создают и поддерживают очаг инфекции, проявляющейся клинически или дремлющей (столбняк, анаэробная инфекция). Заведомо не асептичные инородные тела (пули, иглы, осколки стекла и пр.) нередко благополучно вживают в ткани и при удалении оказываются стерильными.
При развитии инфекции гнойное расплавление окружающих тканей и сдавление их инородными телами может привести к узуре кровеносного сосуда, кости, образованию абсцесса (например, в легком) и др., а иногда — к небольшому перемещению инородного тела, если оно лежит в рыхлой ткани (мозг, печень).
Заметное перемещение инородного тела возможно в полости плевры, брюшины, в сухожильном влагалище, а перемещения на очень большие расстояния— только при попадании инородного тела в просвет крупного сосуда. Представление об иглах, «блуждающих» в теле человека по клетчатке и мышцам, необоснованно.

Инородное тело в основном вводятся в наружный слуховой проход детьми во время игры (бусинки, горошинки и пр.); увзрослых посторонние предметы (обломки спичек, ватки и т. п.) иногда остаются в ухе при его очистке и протирании. В ухе могут оказаться также мелкие насекомые или личинки мух. Обычно инородные тела располагаются в слуховом проходе, чаще в хрящевой его части, но при большой перфорации в барабанной перепонке они могут проникнуть и в барабанную полость.
Округлые инородные тела мало беспокоят больных, острые и загрязненные могут вызвать воспалительные изменения; передвигающиеся живые инородные тела порой причиняют мучительные ощущения. Диагноз ставится путем отоскопии. Затруднения могут возникнуть, если при длительном пребывании в слуховом проходе инородные тела (ваты и пр.) покрываются серой или гноем. Опасность инородных тел уха представляют только в случае неумелых попыток удаления, когда их проталкивают в глубину и при этом повреждают барабанную перепонку или даже смещают слуховые косточки.
Основным способом удаления инородных тел из уха является промывание слегка подогретым раствором (например, борной кислоты). При набухающих инородные тела (горошины и пр.) в слуховой проход предварительно вливают борный спирт, под воздействием которого инородные тела сморщиваются. То же делают при наличии живых инородных тел, которые погибают от борного спирта. Если инородные тела удалить промыванием не удается, их извлекают слегка изогнутым тонким тупым крючком, который по возможности вводят вдоль верхней стенки слухового прохода. Извлечение можно облегчить предварительным вливанием тепловатого жидкого масла.
Извлечение инородные тела пинцетом допустимо только в том случае, если наружный конец плоского мягкого инородные тела (бумажки и пр.) выступает из слухового прохода. При инородном теле, плотно вклинившихся в костную часть слухового прохода, иногда приходится предварительно отсепаровать ушную раковину. У детей при удалении инородные тела из уха требуется надежная фиксация, в части случаев — наркоз.