Травматология и ортопедия

 Огнестрельные ранения гортани обычно комбинируются с ранениями шеи, глотки, пищевода, позвонков. Кроме того, ранящий предмет (пуля, осколок) может только коснуться гортани или, задев ее хрящи, повредить их, либо проникнуть внутрь гортани . Проникающие ранения при этом могут быть слепыми, когда ранивший предмет останавливается в тканях гортани или ее просвете, или сквозными.

Вследствие этого различные ранения гортани могут характеризоваться неодинаковыми симптомами: открытыми или внутритканевыми кровотечениями, нарушениями дыхания, кашлем и дисфагией различной степени; может наблюдаться подкожная эмфизема. Последняя свидетельствует о том, что воздух из полости гортани проникает в подкожную клетчатку.

Лечение — обеспечение дыхания и остановка кровотечения. Если последнее не удается, следует, сделав трахеотомию, затампонировать полость гортани. Местоположение ранившего предмета определя­ют ощупыванием, посредством ларингоскопии, зондирования и рентгенологического исследования. Для питания пострадавшему вводят желудочный зонд. В целях  предупреждения вспышки хондроперихондрнита применяются антибиотики. Ранивший предмет во всех случаях подлежит дальнейшему удалению при помощи соответствующего хирургического вмешательства.

Ожог гортани может возникнуть под воздействием пара или кипятка, а также при вдыхании или проглатывании химически вредных веществ. На месте соприкосновения с обжигающей жидкостью на тканях образуется белый налет. Чаще всего, он локализуется на надгортаннике, в области черпаловидных хрящей и в желудочковых складках. В окружности налета обычно наблюдается отек. В полости рта и глотки скапливается обильный тягучий гноевидный секрет. Резко выражена боль, глотание и иногда дыхание затруднены. Может наступить шок. Лечение — борьба с шоком, анальгезирующие средства и предупреждение вторичной инфекции. При ограниченном поражении: местное лечение, питание per clysma, подкожные вливания физиологического раствора и растворов глюкозы, голодание в течение некоторого срока. При распространенном поражении — кортикостероиды. В случае нарастающей угрозы удушья — трахеотомия.

 При огнестрельных ранениях следует иметь ввиду возможность нахождения по ходу раневого канала, даже при сквозном ранении, мелких осколков. Нахождение инородного тела в естественных полостях (плевральной, брюшной и др.), а также в образовавшихся осумкованных пространствах (гематома, абсцесс и т. п.) устанавливается его перемещением при изменении положения пациента.

Возможная со временем миграция инородного тела, происходящая в силу тяжести или попадания в межтканевые пространства, и отхождение инородного тела через естественные пути (воздухоносные пути, желудочно-кишечный тракт и т. д.) требуют динамического рентгенологического наблюдения.

Уточнение связи инородного тела с респираторной системой может быть получено бронхографией, с желудочно-кишечным трактом — контрастным исследованием последнего, с сосудистой системой — ангиографией. Нахождение инородного тела в стенке сердца — мышце пли перикарде — дифференцируется на основании характера зубцов кимограммы. Свободно лежащее в полости сердца инородного тела характеризуется вихревыми движениями.

Симптоматика инсульта зависит от локализациии величины очага, быстроты развития симптомов, появления дисциркуляторных и дислокационных симптомов. Основная локализация геморрагических инсультов следующая.

1. В области внутренней и наружной сумки, подкорковых узлов; в области коры больших полушарий и прилегающего белого вещества.

2. Мозжечковые кровоизлияния. 3. Стволовые кровоизлияния, чаще в мост.

4. Субарахиоидальные кровоизлияния: из оболочечных сосудов или аневризм сосудов основания мозга.

5. Паренхиматозные кровоизлияния, иногда симметричные кровоизлияния.

6. Вентрикулярные геморрагии: кровоизлияния в III желудочек и боковые желудочки (чаще прорыв крови из зрительного бугра, хвостатого ядра).

Выстрел (в судебно-медицинском отношении). Суд.-мед. и криминалистическая экспертиза обычно назначается для реше­ния следующих вопросов: об огнестрельном происхождении повреждений; о расстоянии, с которого был произведен выстрел; о направ­лении пулевого канала в теле(расположение входного и выходного отверстий); к какому виду(образец, модель) принадлежит действовавшее огнестрельное оружие.
Различают выстрел контактный (вупор), близкий и дальний. При контактном выстреле резко выражено разрушительное действие пороховых газов и наблюдаются обширные рваные или звездчатые раны диаметром, всегда намного превосходящим калибр пули; на коже вокруг раны возникают отпечатки дульного конца оружия в виде ссадин характерной формы.
При близком выстреле в области входного отверстия обнаруживаются наложения копоти в виде темно-серого круга, а также внедрение или отложение частиц пороховых зерен, отложение брызг смазки.
Для дальнего выстрела характерно отсутствие перечисленных следов; имеются следы действия лишь самого снаряда (пули): раневое входное отверстие, по краю которого располагаются поясок осаднения в виде каймы буро-красного цвета шириной 2—4 мм и поясок обтирания в виде каймы шириной 1— 2 мм темно-серого цвета (отложение покрывающих пулю частиц копоти и смазки). Если выстрел производился через одежду пли другую прокладку, следы близкого выстрела на коже могут отсутствовать.
Определение входного и выходного огнестрельных отверстий основывается на наличии у первого поясков обтирания и осаднения (или, по­мимо того, следов близкого выстрела ). Вопрос о виде оружия решается на основании изучения формы и величины входных отверстии. Если выстрел произведен с близкого рас­стояния или в упор, то для установления вида оружия большое значение имеют также особенности пороховых зерен и отпечаток дульного конца оружия.