Травматология и ортопедия

 Мелкие инородные тела (соринки) в оболочках глазного яблока (конъюнктива, роговица) чаще располагаются поверхностно; их удаляют плотным ватным тампончиком после закапывания раствора поверхностного анестетика (0,25—0,5% раствора дикаина). Более глубокое внедрение инородного тела в оболочку глаза (особенно роговицу) требует извлечения специальными инструментами (иглами и т. д.), иногда под контролем микроскопа щелевой лампы.

Внутриглазные контролем щелевой лампы. Инородное тело обнаруживают почти в трети всех случаев проникающих ранений глаза. Для их выявления почти во всех случаях необходима рентгенография.

Легко окисляющиеся инородное тело глаза, особенно железо- и медь содержащие, вызывают выраженное химическое повреждение тканей глаза, что приводит к клинической картине так называемого сидероза и халькоза.

Осколки свинца, благородных металлов, угля, стекла, многих пластмасс могут находиться в тканях глаза много лет, не вызывая заметной реакции. Попадание инородного тела внутрь глаза, как правило, требует лечения антибиотиками для воздействия на возможную сопутствующую инфекцию (например, инъекции под конъюнктиву 50000 ЕД пенициллина в 0,5 мл физиологического раствора в течение трех дней, а при симптомах инфекции —дольше).

Наиболее легко удалять из полости глазного яблока осколки из магнитного материала при помощи глазных магнитов. При условии точной рентгенолокализации эти операции успешны в 97—98% случаев. Извлекать из глаза амагнитные инородные тела гораздо труднее; сравнительно легче удалять осколки, располагающиеся пристеночно или видимые при офтальмоскопическом исследовании.

Инородное тело за глазным яблоком можно не удалять, если они не являются источником инфекции или постоянно действующего механического повреждения.

Рентгенодиагностика.

При проникающих ранениях глаза для выявления одного (или нескольких) инородного тела необходимо производить снимки черепа в двух взаимно перпендикулярных проекциях: передней (носо-подбородочной) и боковой. При ранении обоих глаз и окружающих мягких тканей многими осколками приходится делать два боковых снимка с одной и другой стороны.

 При обнаружении инородного тела в области глазницы необходимо выяснить, находится ли оно в глазу или вне его (если в глазу, надо уточнить локализацию). Для решения вопроса, находится ли инородное тело в веке или в глазу, соответствующее веко (а иногда и оба) оттягивают во время снимка векоподъемником нз алюминия и производят повторный боковой снимок, который потом сравнивают с первым. При этом легко выяснить, какие инородные тела оттянуты векоподъемником, т.е. расположены в нем.

Инородные тела в нижнем веке проецируются на рентгено­грамме под выемкой векоподъемника, а в верхнем — над выемкой. Когда инородное тело в глазу находится в глазу, а не в веке, оно проецируется вне пластинки векоподъемннка.

Для того чтобы выявить, находится ли инородное тело (без уточнения локализации) в глазу или вне его, широко применяют метод исследования, предложенный Келером и С. С. Головиным. Принцип этого метода основан на физиологическом смещении глаза, при котором инородное тело, находящееся в глазу, принимает участие в движениях глазного яблока. Таким путем на одной и той же пленке получают две тени внутриглазного инородного тела.

При этом в первую половину экспозиции взгляд больного направлен кверху, во вторую половину — книзу. Если на рентгенограмме получаются две тени инородного тело, то оно находится в глазу, если одна тень, то вне глаза (однако те же данные могут быть получены, если инородное тело находится у места входа зрительного нерва или в одной из наружных мышц глаза у места прикрепления мышцы).

В практической работе часто приходится давать заключение о локализации инородного тела на основании анализа обычных обзорных рентгенограмм глазниц. Хотя глазное яблоко на рентгенограммах не дифференцируется, однако можно представить его место положение по проекции на определенные костные пункты глазницы.

На передних полуаксиальных снимках черепа верхний край глазных яблок располагается на уровне носо-лобного шва, сагиттальная ось глаза — несколько ниже уровня лобно-скулового шва, глазное яблоко — в орбите кнутри от скулового края больших крыльев основной кости. На боковых рентгенограммах верхний край глазного яблока локализуется, как и на переднем снимке, на уровне носо-лобного шва, задний край соответствует ориентировочно заднему краю лобно-основного отростка скуловой кости. Если соединить мысленно задний край глазного яблока и вершину глазницы, то можно получить проекцию зрительного нерва. Прикладывая шаблоны Балтина на вышеуказанные пункты глазницы к передним и боковым снимкам орбиты, определяют предположительную локализацию инородного тела.

 Чаще всего инородные тела обнаруживают в роговице, в ее поверхностных слоях, если инородное тело летело с большой силой, — в более глубоких слоях; в некоторых случаях осколки металла, стекла и камня пробивают роговицу насквозь. Иногда вокруг инородных тел, остающихся в роговице несколько дней, можно наблюдать инфильтрацию; вокруг железных осколков образуется ржавый венчик. Инородные тела подлежат удалению по возможности скорее. Поверхностно лежащие инородные тела после анестезии дикаином легко удаляют влажным шариком ваты; глубже сидящие инородные тела должны быть удалены специальной иглой или долотцем; при этом необходимо щадить окружающие ткани. Если инородные тела расположены глубоко, и удаление их связано с затруднениями, не следует излишне травмировать ткань роговицы, а надо немедленно направить больного кглазному врачу.

После удаления инородного тела закапывают30%ный раствор альбуцида или закладывают 30%-ную альбуцидную мазь; если нет отделяемого, то накладывают повязку. Через 1—2 дня ранка эпителизируется, и больной становится трудоспособным. По удалении более глубоко расположенных тел остаются помутнения роговицы. В некоторых случаях ранка инфицируется, и образуется язва, которая оставляет после себя еще более обширное и плотное помутнение.

Особое внимание необходимо уделять прободным ранениям с наличием инородного тела внутри глаза. Признаками таких ранений являются перфоративные отверстия в роговице или склере, соответственно расположенная дырочка в радужной оболочке и раневой канал в хрусталике, кровоизлияния в передней камере, стекловидном теле или пузырек воздуха внем; в свежих случаях, пока отверстие в наружной оболочке не закрылось, внутриглазное давление оказывается пониженным. Если хрусталик остается при этом прозрачным, то с помощью офтальмоскопа удается иногда увидеть внутри глаза инородное тело.

Весьма трудно установить наличие в глазу деревянных, стеклянных и других подобных им инородных тел. При внедрении металлических осколков рентгенографически устанавливают их наличие в пределах глазного яблока и орбиты.

Установив наличие инородного тела внутри глаза, необходимо как можно скорее удалить его, так как даже чистые инородные тела, оставаясь в глазу, могут причинить большой вред. Долго остающиеся в глазу железные осколки вызывают заржавливание тканей глаза (сидероз), что видно по ржавому цвету радужной оболочки, желтым отложениям под капсулой хрусталика; страдает при этом и сетчатка, в результате зрение может в значительной мере понизиться.

Точно также при долго остающихся в глазу медных осколках в его тканях откладывается альбуминах меди; это явление носит название хальколоза и особенно бросается в глаза при осмотре хрусталика, где образуется помутнение, по цвету и по форме напоминающее цветок подсолнуха.

Удаление металлических осколков производится с помощью электромагнитов.

При прободных ранениях большое значение для судьбы глаза имеет первичная обработка раны. Судьба глаза при прободном его ранении отличается характером, величиной, локализацией ранения, наличием инфекции, а также зависит от правильного и своевременного проведения лечебных мероприятий.

 В большинстве случаев термические ожоги имеют место при попадании на кожу век или в глаз раскаленных металлических частиц или расплавленного металла, горячего жира или кипятка.

Легкие ожоги век сопровождаются быстро проходящими краснотой и припухлостью. Наличие на коже пузырей и грязновато-желтых корок свидетельствует о более глубоком процессе, который в дальнейшем врезультате рубцевания может вызвать выворот век; для устранения последнего в дальнейшем требуется пластическая операция.

В случаях свежих ожогов можно ограничиться применением сульфидной эмульсиии легкой повязкой; иногда прибегают к примочкам из марганцовокислого калия или смазывают кожу рыбьим жиром.

При ожогах конъюнктивы отмечают ее красноту, припухлость и некроз поверхностных и более глубоких слоев в виде сначала беловатых, а затем грязно-серых участков.

При поверхностных ожогах роговицы беловатые помутневшие участки эпителия быстро отторгаются и замещаются новыми прозрачными клетками.

Химические ожоги

Химические ожоги глаза большей частью обусловливаются кислотами и щелочами (часто известью, нашатырным спиртом, анилиновыми красками).

При ожогах кислотами поражается тот участок, на который попала кислота, и на такую глубину, на которую она проникла вначале.

При ожогах кислотами образуется суховатый струп, который затем отторгается, а на его месте возникает рубец; при ожогах щелочами образуется влажный, долго не отторгающийся струп, под которым щелочи продолжают разрушать ткань. После ожогов конъюнктива может в значительной мере укоротиться в результате последующего рубцевания.

Роговица страдает при химических ожогах как вследствие непосредственного соприкосновения с ней прижигающего вещества, так и вследствие ожога окружающей конъюнктивы, что ведет к нарушению питания роговицы.

При ожогах роговица теряет эпителий и быстро мутнеет. В легких случаях помутнение сероватого цвета, в тяжелых же случаях вся роговица некротична, суховата, белого цвета.

В результате ожогов на роговице образуются стойкие не прозрачные помутнения, так как одновременно с ожогом роговицы обычно имеется ожог конъюнктивы и возможны сращения между ними.

Лечение. 

При оказании первой помощи нужно прежде всего удалить прижигающее вещество, для чего необходимо обильно промывать конъюнктивальный мешок хотя бы водой из водопровода; это способствует понижению концентрации кислоты или щелочи имеханическому удалению их из конъюнктивального мешка. При ожогах кислотами к воде прибавляют немного соды; при ожогах щелочью конъюнктивальный мешок рекомендуется промывать молоком. При ожогах известью удаляют сначала все кусочки ее, а потом уже делают промывание. После этого за веко впускается стерильное вазелиновое масло или альбуцидная мазь, на глаз накладывается повязка, и больной немедленно направляется к врачу-окулисту.

В дальнейшем применяют антисептическое и способствующее восстановлению тканей лечение: 30%-ная альбуцидная мазь, рыбий жир.

Профилактика глазного травматизма на предприятиях сводится кследующим мероприятиям.

1. Необходима очистка воздуха от пыли, дыма, паров.

2. Важно устройство рационального освещения на редприятиях, особенно на рабочих местах.

3. Культурно-просветительные и санитарно-просветительные мероприятия (лекции, беседы, плакаты, лозунги) должны иметь целью поднять сознательное отношение рабочих к труду.

4. Рациональное распределение часов работы и отдыха.

5. Распределение труда между рабочими, в зависимости от их опыта и квалификации.

6. Необходимо применение защитных приспособлений на рабочих местах.

7. Рабочие должны быть обеспечены на предприятиях своевременной квалифицированной медицинской помощью.

 Механические повреждения

Травмы глаз среди общего числа глазных болезней и вмирное время занимают одно из первыхмест. Даже легкие повреждения, которые для кожи и других частей тела не имели бы никакого значения, для глаза могут явиться весьма серьезными по своим последствиям. Это объясняется тем, что глаз мал и его структура очень нежная. Глаз оказывается особенно ранимым при целом ряде профессий: у кузнецов, слесарей, механиков, каменщиков, точильщиков, обрубщиков и т. д.

Ранения глаз без внедрения повреждающих инородных тел

Различаются поверхностные ранения наружной оболочки глаза и перфорирующие, т. е. проникающие через его стенки. Из поверхностных наиболее часты ранения роговицы, при которых может пострадать лишь ее эпителиальный слой (царапины ногтем, веткой) или более глубокие слои; в этих случаях необходимо исследовать роговицу при помощи лупы (фокальное освещение).

Повреждения роговицы причиняют сильные боли, которые сопровождаются слезотечением, инъекцией глаза. Если раны не инфицированы, они быстро заживают.

Раны, проникающие через стенки глазного яблока, всегда имеют серьезное значение. Здесь прежде всего необходимо опасаться утраты зрения вследствие самого ранения, при котором поражаются те или иные части глазного яблока; в дальнейшем же представляют опасность и последствия таких ранений: вторичная глаукома, травматическая катаракта, отслойка сетчатки и пр. Особенно опасной является инфекция, которая может проникнуть по раневому отверстию в глубь глаза.

К признакам прободного ранения относятся наличие раны в роговице, мелкая передняя камера или же ее отсутствие, причем радужная оболочка может прилежать к задней поверхности роговицы или же выпадает в раневое отверстие. Иногда в передней камере обнаруживают кровь. Глаз мягкий, покрасневший, болезненный. Особенно тяжелы последствия проникающего ранения при инфицировании его, о чем свидетельствует желтоватая инфильтрация краев раны, усиливающаяся инъекция и боли, помутнение жидкости передней камеры, изменение цвета радужной оболочки и сужение зрачка. При прогрессирующем нагноении в передней камере обнаруживают гной, который может распространиться далее в стекловидное тело и на все оболочки глаза.

В некоторых случаях инфекция протекает медленно, в виде вялого иридоциклита, который особенно часто дает повод к развитию симпатического воспаления другогоглаза. Главным и посуществу единственным мероприятием, предупреждающим симпатическое воспаление здорового глаза, является своевременное удаление раненого глаза (энуклеация). Показанием к энуклеации служит потеря зрения или падение его до светоощущения, гипотония (мягкость) глазного яблока и неутихающее раздражение его. Энуклеацию обычно производят между десятым и четырнадцатым днем, считая со дня ранения, так как до этих сроков симпатическое воспаление обычно не наблюдается.

Энуклеация не допустима при гнойном воспалении внутри глазных оболочек (панофтальмит), так как гнойное воспаление может после операции распространиться в полость черепа и вызвать менингит.

Во многих случаях повреждения глазного яблока сопровождаются ранением век и конъюнктивального мешка; образующиеся после этого дефекта рубцы, сращения, укорочения могут препятствовать в дальнейшем ношению протеза. В большинстве случаев с помощью пластических операций удается устранить эти деформациии создать благоприятные условия для ношения протеза.

Существуют стеклянные и фарфоровые протезы, а также протезы из пластмассы. Протез подбирают по форме, величине и расцветке радужной оболочки соответственно цвету и прочим особенностям другого глаза. На ночь протез следует вынимать и, вытерев досуха, хранить в вате. С течением времени протез изнашивается: заостряются его края, что может раздражать конъюнктиву, изменяется цвет протеза, и тогда он требует замены.

 Выворот век (ectropium, ectropion) —патологическое положение век. При легком вывороте век, когда выворачивается их ресничный край (например, при легком свисании нижнего века у пожилых людей), возникает упорное слезотечение, вызванное смещением слезных точек и нарушением отведения слезы.

При более выраженном вывороте век (напр., при рубцовых изменениях век) выворачивается все веко; конъюнктива, покрывающая его внутреннюю поверхность, лежит открыто, подвергается высыханию, мацерируется и гипертрофируется.

Различают выворот век с пастический, особенно часто встречающийся у детей, больных хроническим конъюнктивитом и блефароспазмом, паралитический, возникающий при патологии лицевого нерва и поражающий обычно только нижнее веко, и старческий, также проявляющийся только на нижнем веке. Самой тяжелой формой является рубцовый выворот век, вызванный рубцеванием века после ожогов, травмы, язвы или как следствие кариеса костного края глазницы. Лечение стойкого выворота век —в основном хирургическое.